Tiberio Tommasini Podologo in Bologna, Padova, Pianoro

Università Cattolica Del Sacro Cuore
Facoltà Di Medicina E Chirurgia
Master Di Podologia Dello Sport
Titolo Tesi: Approccio Multidisciplinare Nella Metatarsalgia Degli Sportivi: Revisione Della Letteratura
Presentata Da: Tommasini Tiberio

1. Introduzione
2. Definizione
3. Fisiopatologia
4. Malattie sistemiche o extradistrettuali
5. Malattie Distrettuali
6. Alterazioni Biomeccaniche
7. Diagnostica Strumentale 
8. Terapia
9. Conclusioni
10. Bibliografia

INTRODUZIONE
Una gestione moderna multidisciplinare nelle patologie degli sportivi sia per gli aspetti diagnostici che terapeutici esige la partecipazione di diversi specialisti quale il medico dello sport, il medico endocrinologo, il medico ortopedico, il fisioterapista, il podologo , il medico fisiatra, il pediatra ed altre figure specialistiche meno frequentemente interessate come il reumatologo, l’ angiologo, il neurologo, il dermatologo .
L’ identità dello sportivo nel corso del tempo è molto cambiata in quanto ora lo sportivo può essere agonista, amatoriale ed occasionale, ma anche essere un bambino, un adolescente, un adulto, un anziano, quindi con alterazioni correlate all’ età ed all’ intensità degli allenamenti.

DEFINIZIONI
Nel corso del secolo scorso sono state date varie definizioni di metatarsalgia, termine con il quale si intende una sintomatologia dolorosa a carico dell’ avampiede. Di questo termine si apprezza maggiormente il carattere descrittivo piuttosto che una vera diagnosi, comprendendo un insieme di quadri clinici che riconoscono varie etiologie.
Lelievre definiva metatarsalgia un dolore in corrispondenza del metatarso(1), Viladot ha allargato il concetto di metatarsalgia includendovi una serie di di affezioni caratterizzate da qualsiasi dolore localizzato all’ avampiede(2).
Regnauld distingue una metatarsalgia diffusa con interessamento di tutto l’ avampiede ed associata ad un disassamento complessivo dell’ avampiede o del piede, una localizzata che è limitata ad un area specifica della regione metatarsale ed una tissutale o non meccanica indipendente dal carico e quindi con origine dai tessuti molli (3).
Valenti definisce metatarsalgia una sindrome dolorosa localizzata alla testa di una o più ossa metatarsali e quindi puntualizzata, in maniera topografica più ristretta rispetto a Lelievre che aveva compreso anche la base ed il corpo di ogni osso metatarsale(4).
Chiapparra precisa come le articolazioni metatarso-falangee dell’ alluce e delle altre dita sono le sedi più frequenti delle plantalgie anteriori, essendo la superficie plantare di queste articolazioni quella che sopporta la maggior parte del peso corporeo durante la fase terminale del passo, quindi non solo l’ epifisi distale del metatarso come spesso si è soliti affermare (5).
Pisani la definisce in maniera ancora più circoscritta: un dolore localizzato ad una o più teste metatarsali in corrispondenza alla regione plantare(6).
Mann  ha definito per metatarsalgia un dolore in corrispondenza di una o più articolazioni metatarso-falangee, cosi che diventa sinonimo di artralgia e per una migliore descrizione indicarne il o i metatarsi interessati(7).

La definizione più attuale
 Bardelli e Torelli definiscono in modo più completo la metatarsalgia come un dolore acuto o cronico in corrispondenza di una o più articolazioni metatarso-falangee provocato dalla compromissione, su base meccanica e non, delle strutture anatomiche che interagiscono con l’ articolazione ( osso, cartilagine, capsulae legamenti, vasi, nervi,tendini, borse, sottocute e cute)(8).

MATERIALI E METODI
La revisione della letteratura si concentra su letteratura pubblicata tra il 1970 ed il 2009

FISIOPATOLOGIA

CLASSIFICAZIONE NOSOGRAFICHE DELLE METATARSALGIE

1. Da malattie sistemiche o extradistrettuali:
   
   a) vascolare
   b) metaboliche
   c) reumatiche
   
   
2. Da malattie distrettuali:
   
   a) della cute e del sottocute
   b) delle borse e dei tendini
   c) dei nervi
   d) ossee ed articolari
   e) neoplastiche
   
   
3. biomeccaniche
   
   a)perpronazione sottoastragalica
   b)lassità
   c)piede cavo
   d)alterata funzionalità di uno o più metatarsali

Malattie sistemiche o extradistrettuali

Nella podologia dello sport, l’ attività sportiva aumenta la quantità di sangue che circola nell’ organismo e può raggiungere valori massimi quasi doppi rispetto ad un sedentario e per tale motivo anche il sistema circolatorio, costituito da vasi arteriosi e venosi, deve adattarsi alla richiesta di potenziamento. Gli adattamenti riguardano sia i vasi di piccolo calibro, arteriose, venule e capillari cioè il microcircolo, che quelli di medio e grosso calibro con un aumento di numero di capillari ( capillarizzazione )ed un aumento di calibro per arterie e vene. Il fenomeno di capillarizzazione, tipico delle attività aerobiche o di resistenza ha importanti ripercussioni positive ai fini della prevenzione delle patologie cardiovascolari e metaboliche. (31)
Un capitolo di metatarsalgie piuttosto rare negli sportivi sono quelle di origine vascolare quali le arteriopatie ostruttive, le sindromi vascolari funzionali come il fenomeno di Raynaud, l’ acrocianosi. Più frequenti possono essere le flebopatie, quali la trombosi venosa profonda, la tromboflebite acuta e l’ insufficienza venosa. Nella valutazione clinica è quindi importante che il podologo dello sport valuti la  temperatura del piede, il colore ed i polsi arteriosi.(15)

Le malattie metaboliche sistemiche che possono dare manifestazioni cliniche a livello metatarsale sono il diabete, la gotta e l’ osteoporosi. L’ attività fisica svolta dagli sportivi tende a proteggerli dalle malattie metaboliche o dalle complicanze agli arti inferiori, quindi sono manifestazioni patologiche non molto frequenti. Nell’ ultimo ventennio, l’ atteggiamento dei medici nei confronti del diabete mellito è cambiato molto ed oggi l’ attività fisica e sportiva è considerata utile ai fini preventivi, in grado di limitare l’ insorgenza e la progressione della malattia e favorire un miglior controllo dello stato metabolico . Essendo il diabete una patologia complessa è necessario un approccio multidisciplinare con partecipazione di diabetologo, dietologo, medico dello sport, cardiologo ortopedico e podologo. (31) Il diabete predispone a neuropatia e arteriopatia distale, la prima determina la riduzione della sensibilità tattile e dolorifica, squilibrio della muscolatura intrinseca del piede con sovraccarico metatarsale e secchezza dell’ epidermide. L’ arteriopatia diabetica interessa spesso le estremità distali dei piedi e si manifesta con ulcerazioni di difficile guarigione, gangrena secca quando è interessata la componente arteriosa e umida se prevale la componente ostruttiva venosa.

La metatarsalgia rappresenta spesso la prima manifestazione clinica della gotta, ma fa parte di un complesso clinico a localizzazioni multiple articolari, epatiche, renali e cardiovascolari dovute all’ iperuricemia. Il piede gottoso si presenta sotto due differenti aspetti: artrite acuta e gotta cronica.
L’artrite acuta ha esordio improvviso e notturno colpisce tipicamente la prima articolazione metatarso-falangea con dolore, edema e pelle a buccia d’ arancia.
La gotta cronica rappresenta l’ evoluzione lenta e progressiva della malattia con alternanza di crisi acute e periodi di benessere. Si verifica accumulo di cristalli di urato di sodio nel liquido sinoviale e nei tessuti molli periarticolari, dopo alcuni anni dalla crisi iniziale si realizza la gotta tofacea. La zona più colpita sono le articolazioni metatarso-falangee e successivamente le restanti articolazioni del piede. Clinicamente le metatarso-falangee presentano edema dei tessuti periarticolari , limitazione articolare e distruzione dei capi articolari.
La terapia appropriata della gotta al suo esordio nella fase acuta può guarire la malattia ed evitare la degenerazione tipica della gotta cronica.(16)
Alcuni tipi di malattie reumatiche quali, l’ artrite reumatoide, la sindrome di Reiter, la spondiloartrite anchilosante e l’ artrite psoriasica, spesso interessano l’ area metatarsale con patogenesi osteoarticolare, tenovaginitica e borsitica.
Nell’ artrite reumatoide l’ interessamento dell’ avampiede è quasi sempre costante e precoce. L’ artrite reumatoide colpisce il piede in due modi: prima l’ iperplasia e l’ ipertrofia sinoviale portano alla distensione delle strutture capsulari con lassità legamentosa e squilibrio muscolare, successivamente l’ evoluzione del processo infiammatorio porta alla distruzione enzimatica della cartilagine, dei tessuti periarticolari e delle normali strutture di stabilizzazione articolare con sublussazione e lussazione dorsale delle articolazioni metatarso-falangee, con rottura della placca glenoidea plantare attraverso la quale protrudono le teste metatarsali erose e deformate dal panno infiammatorio. Il dolore è conseguente allo stato infiammatorio ed all’ alterata biomeccanica. Tutto ciò comporta la comparsa di metatarsalgia, ipercheratosi e talvolta ulcerazioni da sovraccarico. Nel quadro evolutivo rientra anche l’ alluce valgo, fragilità cutanea e osteoporosi per la terapia con corticosteroidi.

L’ artropatia psoriasica si presenta spesso all’ avampiede con le caratteristiche dell’ artrite reumatoide e talvolta associata ad un vera reumatoide. L’ interessamento del piede è precoce e può essere unilaterale, bilaterale, simmetrico o asimmetrico, generalmente meno distruttivo dell’ artrite reumatoide. Questa patologia nella podologia dello sport  è caratterizzata dalla presenza di dermatosi e dal dito a salsicciotto con le tipiche alterazioni ungueali.(17)

Podologia dello Sport : Malattie distrettuali

I tessuti molli plantari dell’ avampiede sono sottoposti a forze verticali e di taglio che normalmente vengono tollerate da essi. Maggiore è il loro spessore e maggiore è la loro capacità di ammortizzare e dissipare le sollecitazioni(12). A livello plantare la cute è più spessa perché è maggiore lo sviluppo dello strato corneo, anche il tessuto sottocutaneo è più spesso rispetto alla regione dorsale del piede. Il tessuto sottocutaneo è costituito principalmente da tessuto grasso contenuto in una impalcatura reticolare di tessuto fibroso che ne impedisce, sotto carico, lo schiacciamento permettendo il passaggio di vasi, nervi e tendini. Tale struttura reticolare impedisce inoltre la dislocazione del tessuto grasso ed ancora la cute all’ osso sottostante. Sotto ogni testa metatarsale può essere individuato un cuscinetto adiposo dotato di un piano di clivaggio rispetto al cellulare circostante. Il reticolo fibroso è organizzato in fibre longitudinali, verticali ed orizzontali che lo rendono in grado di ridistribuire e scomporre i carichi allargando la superficie d’ appoggio e resistere alle forze di taglio(13). Nel soggetto normale non sintomatico esiste quindi un equilibrio fra entità degli stress e capacità di assorbimento di questi da parte di tutte le strutture dell’ avampiede. Una metatarsalgia può quindi insorgere sia per aumento degli stress, ma anche per una riduzione della capacità di assorbimento degli stress stessi da parte della soletta plantare per perdita delle sue capacità meccaniche. Con l’ età la soletta plantare va incontro ad ipotrofia e perde in parte le sue capacità protettive nei confronti delle teste metatarsali. Tale situazione può essere favorita da patologie sistemiche quali il diabete e l’ artrite reumatide.
Un'altra causa di metatarsalgia sono le patologie dermatologiche quali bolle, macule, noduli, pustole, calli e verruche. Quest’ ultime sono una proliferazione epiteliale benigna dovuta all’ infezione virale da parte di alcuni tipi di papilloma virus umano.
 Nelle zone di sovraccarico si può verificare un aumento dello spessore dello strato corneo con comparsa di ipercheratosi, queste possono avere aspetti differenti, il durone si presenta per un iperpressione in un area diffusa, il callo in un’ area circoscritta e il tiloma in un’ area puntiforme, queste alterazioni negli sportivi possono causare forti dolori che scompaiono con l’ asportazione e l’ uso di ortesi plantari ed esercizi muscolari di allungamento.
Patologie traumatiche che spesso interessano la cute degli sportivi sono le bolle plantari che si producono per frizione con calzini e calzature in sport di lunga durata, queste possono arrivare ad interessare i tessuti profondi.
Un vasto gruppo di lesioni che possono provocare metatarsalgia è quello delle neoplasie di cute e sotto cute e ossee anche se peraltro molto rare, come l’ osteoma osteoide, condroblastoma, sarcoma, tumore a cellule giganti, melanoma e metastasi tumorali(14).

ALTERAZIONI BIOMECCANICHE
Le alterazioni delle borse sierose sono frequentemente riscontrate negli sportivi, sono caratterizzate da ispessimento per compressione cronica eccessiva delle parti molli contro il suolo o la scarpa. Comunemente si possono riscontrare borsiti sopra ad un’ esostosi dorsale che coinvolge la base del primo metatarsale ed primo cuneiforme soprattutto in casi di piede cavo anteriore, oppure si possono sviluppare su larghe esostosi dorsali o mediali della prima metatarso-falangea nei casi di alluce rigidi o valgo. Si può riscontrare in corrispondenza della 5° articolazione metatarso-falangea in caso di 5° metatarso varo. Sotto la prima articolazione metatarso-falangea le borsiti possono associarsi a sesamoidi ipertrofici, irregolari, osteoartritici, e come tutte le altre articolazioni metatarso-falangee le borsiti possono insorgere per alterazioni biomeccaniche che causano un sovraccarico in corrispondenza di queste regioni.
Talvolta si riscontrano borsiti traumatiche acute per un trauma violento.
Le tendiniti che possono provocare metatarsalgia sono quelle infiammatorie delle patologia reumatiche e la tendinite del flessore lungo dell’ alluce che provoca dolore in corrispondenza al nodo di Henry sotto la base del primo metatarsale o sotto la testa del primo metatarsale dove scorre tra i sesamoidi(18)

Radicolopatie e neuropatie periferiche sono patologie frequenti nella popolazione sportiva, possono determinare una sindrome dolorosa all’ avampiede o al piede e può estendersi prossimamente all’ arto inferiore. Le prime sono caratterizzate da un coinvolgimento di più nervi periferici con distribuzione bilaterale e progressione centripeta. Le seconde sono caratterizzate dall’ interessamento di un singolo nervo con distribuzione esclusiva della sintomatologia nell’ area di innervazione di questo. Le sindromi canalicolari sono espressione di una neuropatia meccanica da intrappolamento dei nervi periferici della caviglia e del piede, la neuropatia si realizza in punti anatomici ben identificati, quasi sempre in seguito ad una sofferenza microtraumatica del tronco nervoso e a secondo della localizzazione la sintomatologia può essere plantare o dorsale. La sintomatologia disestesica dolorosa plantare è sostenuta dalle sindromi canalicolari del nervo tibiale posteriore e dei sui rami denominata tunnel tarsale mediale, dei nervi interdigitali plantari denominata Civinini-Morton.


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ImmagineRMN di neuroma di Morton

La sintomatologia disestesica dolorosa dorsale può essere causata da una sindrome canalicolare del nervo peroniero profondo, sindrome del tunnel tarsale anteriore, sindrome canalicolare del nervo peroneo superficiale e dei nervi cutanei dorsali del piede. La terapia si basa su quattro diversi mezzi terapeutici che possono essere usati da soli od in combinazione: terapia medica generale ed infiltrazioni locali, terapia fisica strumentale e chinesi terapia, terapia ortopedica con immobilizzazioni ed ortesi e terapia chirurgica con neurolisi (19).

Le patologie ossee ed articolari che interessano l’ area metatarsale negli sportivi sono rappresentate da lesioni osteocondrali, fratture da stress. Le lesioni osteocondrali sono alterazioni su base traumatica o microtraumatica che interessano la cartilagine articolare, l’ osso subcondrale o entrambi questi distretti. L’ osteocondrosi può esordire anche in giovane età con la malattia di Freiberg anche se piuttosto rara ed interessa gli adolescenti tra i 12 ed i 15 anni principalmente a carico della 2° testa metatarsale( 68%)e 3° testa (27%), ma in realtà è stato possibile evidenziare tale patologia anche in soggetti la cui età variava da 8 a 77 anni. La malattia infatti pur iniziando in età evolutiva, in molti casi non si manifesta clinicamente fino a quando non si realizza un’ artrosi dell’ articolazione interessata. Se si manifesta tra i 12 ed i 15 anni si presenta con dolore al carico e alterazioni strutturali della testa del metatarsale interessato che si presenta irregolare ed appiattita.(20)
Le lesioni osteocondrali da traumi sportivi interessano principalmente la prima articolazione metatarso-falangea, e la seconda se il secondo metatarsale è particolarmente lungo rispetto al primo. Le lesioni possono consistere in distacchi condrali od osteocondrali sia sul versante metatarsale che sesamoideo, in particolare mediale. Le attività maggiormente implicate sono running di lunga durata, marcia, lo sci di fondo tennis, calcio pattinaggio e danza. La sintomatologia consiste in dolore articolare cronico con episodi di sinovite e limitazione funzionale, la terapia si avvale di antinfiammatori ed infiltrazioni di acido ialuronico a medio-basso peso molecolare per avere una risposta rigenerativa..(21) A livello della prima articolazione metatarso-falangea si può verificare una distorsione della porzione plantare della capsula articolare. E’ tipicamente il risultato dell’ iperestensione forzata dell’ articolazione, come potrebbe verificarsi nelle mischie del rugby o di altri sport d’ impatto. E’ di più frequente riscontro sulle superfici di gioco sintetiche. L’ articolazione metatarso-falangea è dolente tumefatta e l’ atleta assume un andatura con il piede antalgica e non propulsiva(22).

Le patologie ossee nello sport possono essere da trauma acuto con frattura o per microtraumatismo ripetuto che provoca uno stadio prefratturativo e se non curato esitare in fratture da stress.
Le fratture da trauma acuto interessano principalmente il 5° metatarsale ed i sesamoidi e sono abbastanza frequenti in traumatologia dello sport, colpendo soprattutto atleti praticanti basket, calcio, pallavolo. Le fratture che interessano il 5° metatarsale sono: frattura della tuberosità apofisaria, frattura diafisiaria prossimale (Jones’ s fracture) e frattura diafisiaria (dancer’ s fractures). . Nella prime due il meccanismo di frattura prevede un trauma a direzione verticale con il piede in inversione ed in equinismo a cui si deve aggiungere la contrazione riflessa del muscolo peroneo breve il cui tendine si inserisce proprio sulla tuberosità apofisiaria.
Per la diagnosi è sufficiente la clinica ed una radiografia, il trattamento per la frattura apofisiaria si avvale di gambaletto gessato per 4-6 settimane seguita da fisioterapia. Per la frattura diafisiaria prossimale la scelta fra il trattamento conservativo e chirurgico è controversa. Si tratta infatti di un tipo di lesione con un lento processo riparativo per il tipo di per fusione vascolare terminale di questa zona. Tutto ciò ad un elevato rischio di ritardo di consolidazione e pseudoartrosi ed aumenta il rischio di rifratture. Il trattamento conservativo considera tempi di immobilizzazioni gessata in scarico fino a 8-9 settimane. Il trattamento chirurgico si avvale di viti o fili di kirschner e gambaletto gessato.(23)
Le fratture della diafisi del 5° metatarsale o dancer’s fractures sono generalmente a decorso spirale o obliquo, il meccanismo di lesione vede quasi sempre una posizione
 di demipointe con carico massimale sulle teste metatarsali e caviglia in posizione di completa flessione plantare. Il trattamento dipende dal grado di scomposizione della frattura. Nelle fratture composte è sufficiente un gambaletto gessato per 4-5 settimane con ripresa della piena attività sportiva dopo 8-10 settimane, nelle fratture scomposte è necessario un trattamento chirurgico di riduzione a cielo aperto con fissazione con filo di Kirschner endomidollari gambaletto gessato e ritorno all’ attività sportiva dopo 5-6 mesi.(24)
Le fratture da trauma acuto dei sesamoidi, generalmente il tibiale o la lussazione sono una patologia piuttosto frequente per l’ aumento della pratica sportiva su terreni artificiali e calzature molto flessibili, nelle lussazioni il trattamento chirurgico consiste nel riposizionare il sesamoide e suturare il legamento.(25) Nelle fratture se con il riposo e lo scarico non si ottiene una remissione dell’ algia si effettua l’ asportazione chirurgica del sesamoide.(26).
Le fratture e prefratture da stress sono causate da una seri di sollecitazioni ripetute e cicliche che superano la capacità di resistenza di un osso sano, con prevalenza dell’ attività osteoclastica di riassorbimento rispetto a quella osteoblastica di apposizione.(27)
Le fratture e le prefratture da stress possono verificarsi in molte zone del piede negli sportivi, e sfuggono facilmente alla documentazione radiografica e possono quindi non essere diagnosticate e trattate in modo adeguato causando una significativa invalidità.

Nella foto si può vedere la frattura.

Il meccanismo di lesione è quasi sempre un cambiamento di attività, come un aumento di carichi di allenamento troppo repentino o nuovi gesti atletici; talvolta il cambiamento può avvenire nell’ atleta, ad esempio un influenza che impedisce per una settimana l’ allenamento può indebolire la resistenza scheletrica a tal punto da produrre una frattura da sforzo alla ripresa del normale regime di allenamento. I siti più comuni sono di lesione sono le dialisi del 2° metatarsale, fino al 5° metatarsale ed i sesamoidi. Le  lesioni sul terzo distale del 2° o 3° si riscontrano più comunemente in atleti impegnati in attività di corsa su lunghe distanza. Le fratture della base del 2° si riscontrano nei ballerini di danza classica. Le fratture da stress del terzo prossimale del 5° e dei sesamoidi sono più comuni negli sport che praticano la corsa con rapidi cambi di direzione come il basket. Il dolore inizialmente si verifica verso la fine dell’ attività, con il tempo i sintomi si presentano prima e durano di più, spesso persistendo oltre il periodo dell’ attività sportiva. Il mezzo diagnostico più indicato specialmente all’ esordio è la scintigrafia, a distanza di tempo può essere utile anche l’ esame radiografico in quanto si può rilevare una risposta di guarigione dell’ osso. Il trattamento consiste nella riduzione dell’ attività fino alla scomparsa del dolore, l’ utilizzo di ortesi plantari ove possibile, seguito da una graduale ripresa evitando qualsiasi sintomo nello stadio di prefrattura, immobilizzazione e rimozione del carico e talvolta l’ intervento chirurgico nelle fratture gravi.(28)

I tumori che possono interessare l’ area metatarsale sono relativi ai tessuti molli, al tessuto osseo ed alla cute.
Le neoplasie dello scheletro e dei tessuti molli nel piede sono relativamente rari, la Società Americana di Ortopedia e Traumatologia, ha stimato circa il 5% la percentuale di localizzazione al piede di tali patologie. La frequenza di osservazione di neoplasie a partenza dai tessuti molli supera quella dei tessuti ossei con un rapporto di di  10:1, e l’ incidenza delle patologia benigne è del 80-90 % contro un 20-10 % di tumori maligni. Le lesioni tumorali o simil tumorali benigne sono rappresentate dal condroma che è la forma più frequente, il fibroma, l’ osteoma osteoide, la sinovite villonodulare pigmentosa, il condroblastoma, l’ osteoblastoma, l’ osteocondroma, il tumore a cellule giganti. Le patologie maligne sono rappresentate dal sinivial sarcoma che ha una netta prevalenza nell’ avampiede, il fibroma condromixoide, il condrosarcoma ed il liposarcoma. Nonostante la rarità di queste patologie bisogna tenere in considerazione la possibilità della loro insorgenza anche negli atleti. Il quadro clinico anamnestico, gli aspetti radiografici, l’ aspetto macroscopico alla biopsia ed il risultato istologico rappresentano anche nell’ avampiede, l’ iter indispensabile per una corretta diagnosi.(29)
Il melanoma è una neoplasia maligna, rara che può interessare la cute del piede, può evolvere  attraverso un periodo radiale seguito da una fase a sviluppo verticale, oppure avere un espansione piuttosto superficiale. La localizzazione nel piede rende la lesione più aggressiva per il continuo traumatismo con la calzatura e l’ impatto con il suolo. Anche la presenza di nei nell’ area plantare non va sottovalutata in quanto lo sfregamento e gli urti per il cammino e la corsa potrebbero alterare o accelerarne l’ evoluzione maligna.

Da una ricerca epidemiologica condotta nel 1999 da Bardelli e Torelli l’ incidenza del dolore a carico del piede, escludendo l’ articolazione tibio-tarsica, è di quasi 8 a 1 a favore dell’ avampiede su un totale di 997 piedi dolorosi 878 erano metatarsalgie e la maggiorparte appartenevano al gruppo delle alterazioni biomeccaniche.(8)
Una delle cause più frequenti di metatarsalgia negli sportivi è rappresentata da alterazioni della biomeccanica del piede ed in particolare da tutte quelle situazioni caratterizzate da una pronazione anomala dell’ articolazione sottoastragalica, le quali vengono denominate sindromi pronatorie del piede (9).Una persona normale compie in una giornata in media dai 10000 ai 15000 passi e l’ avampiede, per oltre il 40% di ogni passo, sopporta il peso del corpo. Esso inoltre provvede all’ accelerazione del corpo e durante i gesti sportivi sopporta stop e scatti improvvisi ed elevate forze di taglio. Alla regione metatarsale compete, congiuntamente con il retropiede ed in minima misura al mesopiede, il trasferimento dei carichi  dal piede al terreno durante la fase d’ appoggio della deambulazione. La fase d’ appoggio della deambulazione comprende la fase di contatto del tallone al suolo, la fase di appoggio di tutto il piede e la fase di appoggio dell’ avampiede e delle dita durante il quale il carico passa progressivamente dai metatarsali più laterali alle dita corrispondenti e da ultimo all’ alluce. Alle articolazioni metatarso-falangee compete, durante il periodo propulsivo, la trasmissione dei carichi dal metatarso alle dita. I tipi di metatarsalgia corrispondenti sono quelli a patogenesi biomeccanica, derivano dalla compromissione della funzione di trasmissione dei carichi dal piede al suolo da parte dei metatarsali  e dalle dita. La deambulazione si realizza attraverso una serie di movimenti, innanzitutto sul piano traverso ed in misura minore sui piani sagittale e frontale. Ogni movimento dell’ arto in appoggio è prodotto da una forza che trasmessa al suolo provoca una reazione uguale e contraria. Le reazioni del terreno si possono scomporre in forze verticali e forze di taglio orizzontali, sagittali, trasversali e torsionali. Durante la fase di appoggio queste forze subiscono continue variazioni d’ intensità, raggiungendo il loro massimo durante l’ atterraggio e nella fase propulsiva soprattutto per le forze verticali che possono superare di molto il peso corporeo. Fanno eccezione le sole forze torsionali, per le quali la massima intensità si raggiunge alla fine della mid-stance. L’ interazione delle forze a livello articolare può provocare compressione, inclinazione o rotazione reciproca dei capi articolari, mentre la compressione che si esercita sui capi articolari favorisce la trasmissione delle forze senza compromettere l’ integrità e stabilità articolare, le forze che provocano un’ inclinazione o una rotazione reciproca dei dei capi articolari (momenti di forza rotatori) devono essere contrastate dalla resistenza delle strutture capsulo-legamentose e dall’ azione muscolare, perché sia preservata l’ integrità articolare. Se prevalgono i momenti di forza rotatori sulle forze di compressione, le articolazioni possono divenire instabili; i muscoli sono costretti ad un maggiore lavoro per controllare i movimenti e i capi articolari possono essere sollecitati a muoversi in direzioni diverse da quelle fisiologiche e o oltre i limiti fisiologici di movimento. Parliamo in questi casi di ipermobilità. Capsule e legamenti per effetto di sollecitazioni anomale e prolungate, cedono: le articolazioni diventano lasse ed i capi articolari possono prima sublussarsi e poi lussarsi. All’ ipermobilità deve imputarsi la comparsa di deformità, sub lussazioni e lussazioni delle articolazioni metatarso-falangee, mentre la perdita della congruenza articolare è la responsabile della comparsa di manifestazioni artrosiche. L’ eccessivo movimento delle ossa comporta un’ aumento degli sfregamenti delle parti molli perischeletriche rispetto alle calzature, mentre l’ aumento delle sollecitazioni di taglio sulle parti molli plantari, fissate da un lato al suolo e dall’ altro a segmenti ossei ipermobili, provoca la comparsa di borsiti e di lesioni cutanee. La massima efficienza nella trasmissione delle forze si ha in quelle situazioni in cui le forze di compressione si esprimono al massimo . In queste condizioni ideali è minimo lo sforzo di muscoli e legamenti per stabilizzare le articolazioni. Quando l’ articolazione sottoastragalica è supinata l’ asse obliquo di rotazione dell’ articolazione mediotarsica forma un angolo minore rispetto al piano sagittale . In queste condizioni le reazioni del terreno esercitano sulle superfici articolari della mediotarsica un’ azione di compressione molto maggiore del momento di rotazione che deriva dalla loro scomposizione rispetto all’ asse di rotazione: l’ avampiede è stabilizzato, si blocca sul retropiede e pertanto i metatarsali sono in grado di trasmettere il carico al suolo e alle rispettive dita. Al contrario, quando l’ articolazione sottoastragalica è pronata, l’ asse obliquo dell’ articolazione mediotarsica è maggiormente inclinato rispetto al piano sagittale, maggiori sono le capacità di movimento della mediotarsica su questo piano e le reazioni del terreno inducono momenti di forza rotatori, che tendono a provocare una dorsiflessione dell’ avampiede sul retropiede e che prevalgono sulle forze di compressione: l’ avampiede e quindi tutti i metatarsali divengono ipermobili. In un limitato numero di casi la metatarsalgia può essere imputata ad una riduzione dell’ area delle superfici d’ appoggio e quindi un aumento dei carichi per unità di superficie, ciò si può riscontrare in casi di natura post-traumatica, neurologica, o alterazioni morfologiche marcate di piede cavo.
I fattori anatomici dell’ avampiede che vanno considerati per la loro importanza nella genesi, l’ evoluzione ed il trattamento delle metatarsalgie sono sostanzialmente tre: formula metatarsale, allineamento metatarsale in carico e parti molli in carico.
La formula metatarsale è data dal rapporto in senso antero-posteriore fra gli estremi distali delle teste metatarsali. La formula metatarsale è influenzata oltre che dai rapporti assoluti di lunghezza dei metatarsali, dalla loro inclinazione, che può farli apparire relativamente più lunghi o più corti in proiezione radiografica. Da uno studio su una popolazione di soggetti “normali” la formula più frequente riscontrata è 2>1>3>4>5, le formule che si avvicinano a questi valori mostrano un andamento regolarmente parabolico. Un alterazione di questa disposizione, fisiologica, congenita, o acquisita porta sicuramente ad una compromissione della distribuzione dei carichi a livello dell’ avampiede, con relativa concentrazione delle reazioni del terreno sulle teste metatarsali che si vengono a trovare in posizione più avanzata e sulle quali tende a gravare l’ azione di fulcro durante il periodo propulsivo della deambulazione(10).
L’ allineamento frontale in carico dei metatarsali studiato da Martorell stabilisce l’ assenza di un arco trasverso anteriore e che in stazione eretta il carico si ripartisce sui metatarsali secondo un rapporto di 2-1-1-1-1 andando del 1° al 5° metatarsale. Se i raggi metatarsali posseggono capacità dorsiflessorie diverse, può avvenire che in carico, essi appoggino tutti sullo stesso piano, ma solo quelli dotati di minor capacità dorsiflessoria contrastino le reazioni del terreno e solo su di essi si concentrino quindi le forze. Perché il carico si possa distribuire fisiologicamente su tutte le teste metatarsali e non compaiano disturbi, sarebbe quindi necessario che tutti i metatarsali si venissero a trovare in stazione eretta a fondo corsa dorsiflessoria e quindi ugualmente in grado di contribuire alla trasmissione delle forze fra piede e suolo(11). Studi più recenti hanno stabilito che la mobilità dei vari raggi è fisiologicamente diversa. I tre raggi metatarsali centrali hanno le minori capacità di movimento e si muovono solo sul piano sagittale, mentre il 1° ed il 5° hanno una maggiore mobilità e non solo sul piano sagittale(12).
L’ insufficienza del primo raggio costituito da 1° cuneiforme, 1° metatarsale, e le due falangi può determinare alterazioni patologiche nell’ arto inferiore e nel piede con sovraccarico e metatarsalgia a carico del secondo e terzo metatarsale. In questa patologia il sostegno importante del 1° metatarsale viene ad essere diminuito per varie cause come l’ ipermobilità, la deviazione in varo, l’ elevazione dell’ osso.(30).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Le patologie che sono causa di metatarsalgia possono avere sede in qualsiasi componente anatomica del piede, il primo compito della diagnostica per immagini è la visualizzazione di queste per evidenziare alterazioni dei loro rapporti. Lo studio morfologico si avvale di differenti metodologie di imaging, ciascuna delle quali presenta una accuratezza e specificità diversa per i vari tipi di tessuto da esaminare. Per lo studio dei tessuti molli sono indicate la tecnica ecografia e la risonanza magnetica nucleare, mentre per lo studio delle strutture ossee sono indicati l’ esame radiografico, la tomografia assiale computerizzata e la scintigrafia.
I rapporti tra le strutture ossee devono essere esaminate sotto carico e solo l’ RX consente lo studio del piede in ortostatismo, inoltre è uno degli esami di primo livello per valutare alterazioni ossee. La TAC è la metodica di secondo livello nelle patologie degenerative articolari nelle malformazioni e nei traumi complessi perché fornisce informazioni maggiori e più precise dell’ RX. La TAC è indicata quando vi è discordanza tra il quadro clinico sintomatologico e la negatività dell’ esame radiografico.(32)

La scintigrafia presenta una sensibilità diagnostica nelle prefratture e fratture da stress. Nelle altre patologie relative all’ avampiede non presenta alcun indicazione.(33)

L’ esame ecografico è indicato per lo studio dei tessuti molli ed è considerato di primo e di secondo livello ed operatore dipendente. Questa metodica è utile per visualizzare stati infiammatori, degenerativi, lesioni di tendini, legamenti, muscoli, nervi, borse sierose, tessuti periarticolari, cisti e neoformazioni non ossee. Questa metodica può essere di secondo livello a seguire ad un RX quando non si rileva alcuna alterazione ma permane una sintomatologia dolorosa come ad esempio nelle distorsioni. (34)
L’ esame ecografico con associato il color doppler consente anche una valutazione della funzionalità dell’ apparato vascolare, venoso ed arterioso
La RMN è un esame strumentale di secondo livello che permette di visualizzare alterazioni e sofferenze del tessuto osseo e dei tessuti molli.
Per ciò che concerne la formazione dell’ immagine RMN, nelle immagini T1 il tessuto adiposo midollare invia un alto segnale responsabile del tenore bianco dell’ osso, mentre l’ acqua libera extracellulare ( edema) invia un basso segnale responsabile del tenore scuro dell’ immagine. Al contrario nelle sequenze T2 il tessuto adiposo si presenta in tonalità più scura e l’ acqua extracellulare di tonalità più chiara. Esistono poi sequenze particolari come la STIR in grado di enfatizzare tali alterazioni, in quanto in esse viene annullato selettivamente il segnale proveniente dalla componente adiposa endomidollare cosicchè l’ osso compare uniformemente scuro, e viene enfatizzato il segnale proveniente dal liquido extracellulare ( edema ) bianco che marca le aree criticamente esposte al sovraccarico. In questo modo è possibile evidenziare il danno indotto sia esso lieve come edema midollare o più grave come osteonecrosi. (35) Anche nelle prefratture e fratture da stress la metodica può essere dirimente mostrando nelle fasi iniziali una focalizzata area di segnale alterato, bassa in T1 e alta in T2. La RMN permette inoltre la visualizzazione delle alterazioni dei tessuti molli quali cartilagini, tendini, legamenti, borsiti, artropatie infiammatorie, reumatiche, neuroma di Morton, sesamoidite.(36)
Gli esami ematochimici sono un importante aiuto per stabilire se alcune forme di metatarsalgie possono essere di origine autoimmune, metaboliche, o infettive.
L’ esame baropodometrico dell’ appoggio plantare può essere di aiuto per una miglior valutazione meccanica e biomeccanica dei carichi.

Terapie
Le metatarsalgie costituiscono una serie eterogenea di affezioni che si possono dividere i tre gruppi: sistemiche, distrettuali e biomeccaniche. Nelle patologie sistemiche rientrano le metatarsalgie secondarie a patologie vascolari, metaboliche, reumatologiche. La cura in questi casi è indirizzata alla patologia sistemica e se necessario anche locale.
Il trattamento distrettuale può essere topico, intratissutale, intraarticolare, chirurgico, fisiokinesiologico e ortesiologico.
Il trattamento delle cause biomeccaniche può essere ortesico, fisiokinesiologico e chirurgico.
Nella metatarsalgia che interessa borse, e tendini si può utilizzare assunzione orale, applicazioni topiche o infiltrazioni intratissutali di FANS o corticosteroidi, impacchi di argilla e diminuzione del carico e intensità di allenamenti.
L’ interessamento neuropatico può essere nevralgia, neurite, neurinomi benigni che possono interessare qualsiasi nervo interdigitale. Il più frequente è il neuroma di Morton generalmente localizzato nel 3° o 4° spazio intermetatarsale. La terapia nelle nevralgie e neuriti si avvale di, antinfiammatori FANS o cortisonici orali o intratissutali, nel neuroma di Morton di ortesi plantari, infiltrazioni ecoguidate nel tessuto alterato di cortisonici a lento rilascio o di alcool se le dimensioni del neuroma sono inferiori a 8-10 mm e se non efficace si ricorre alla neurectomia chirurgica.
Le infiltrazioni articolari e periarticolari sono impiegate nella patologia degenerativa ed infiammatoria articolare e nelle tendinopatie inserzionali, i farmaci più utilizzati sono FANS, corticosteroidi, anestetici ed acido ialuronico.
Le metatarsalgie di origine biomeccanica vanno affrontate in prima istanza con un approccio conservativo e qualora non sufficiente con un trattamento chirurgico. Il trattamento conservativo si avvale di antinfiammatori, ortesi plantari e fisiocinesiterapia. Il comune denominatore eziologico è lo stress meccanico che colpisce un distretto che finisce per danneggiare tessuti molli ed articolari. Il dolore è tipicamente esacerbato dal movimento e dal carico. Il compito dell’ ortesi plantare è quello di permettere una funzione articolare migliore ed una diminuzione del carico. Si utilizzano mezzi fisici analgesici e o antinfiammatori. Nei quadri acuti infiammatori si utilizzano applicazioni alternate di freddo di 10- 15 minuti e riduzione del carico sportivo. Per la riduzione dell’ infiammazione si possono usare applicazioni di ultrasuoni a bassa intensità, e correnti diadinamiche.
La terapia kinesiologica mira soprattutto a mantenere o a recuperare la mobilità mediante esercizi di mobilizzazione attiva, passiva, delle dita ed  esercizi di allungamento e potenziamento muscolare dei muscoli intrinseci del piede ed in particolare dei flessori e degli estensori delle dita. Il solo allungamento è indicato per i muscoli posteriori della gamba, in quanto l’ incremento in dorsiflessione del ROM della tibio-tarsica riduce il sovraccarico meccanico sull’ avampiede. Il programma di rieducazione deve comprendere anche l’ addestramento dello sportivo affinché sappia fare gli esercizi utili a prevenire la metatarsalgia .
Come ausili nella terapia e nella prevenzione di basilare importanza sono l’ utilizzo di calzature con maggiore potere ammortizzante durante gli allenamenti e se possibile in gara e di ortesi plantari per migliorare la funzionalità del piede e dell’ arto inferiore.

CONCLUSIONI
L’ approccio multidisciplinare nella cura delle metatarsalgia permette una visione globale della possibile eziologia ed una più corretta cura. Le cause possono essere molteplici, le più frequenti sono di origine biomeccanica e distrettuale ma è importante considerare l’ esordio come una possibile punta di un’ iceberg che potrebbe nascondere una patologia sistemica o extradistrettuale.

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Universita’ degli Studi di Bologna
Facolta’ Di Medicina E Chirurgia
Corso di laurea in Podologia
Titolo Tesi: VALUTAZIONE CLINICA E TRATTAMENTO ORTESICO DELLA SINDROME PRONATORIA
Presentata Da:   Tommasini Tiberio

Introduzione

Capitolo 1 - Il Piede

1. Il Piede Strumento Fondamentale Della Motricita’
2. Anatomia Funzionale Del Piede
3. Anatomia Articolare Del Piede
4. Anatomia Muscolare Del Piede
5. Il Cammino

Capitolo 2 - Le Sindromi Pronatorie

1. Classificazione Ed Eziologia
2. Evoluzione
3. Valutazione Clinica
4. Esame Clinico Del Paziente
5. Test Funzionali

Capitolo 3 - Trattamento Ortesico Nelle Sindromi Pronatorie Del Piede

1. Le Ortesi Plantari
2. Classificazione Ortesica
3. Classificazione Dei Materiali
4. Processi Di Realizzazione Ortesica

Capitolo 4 - Presentazione Di Un Caso Clinico

1. Valutazione Clinica
2. Trattamento Ortesico

Conclusioni

Bibliografia

INTRODUZIONE

Questo lavoro ha come obiettivo di ricerca la valutazione clinica e l' efficacia del trattamento ortesico nelle sindromi pronatorie del piede nel paziente adulto.
La sindrome pronatoria è un anomalia della normale biomeccanica statica e dinamica del piede e dell'arto inferiore. Questa alterazione, se in presenza di disturbi funzionali e sintomatici, rappresenta una frequente causa di consultazione specialistica ed indicazione a trattamento ortesico plantare. Le deformità che generalmente vengono indicate con il termine di piede piatto sono sicuramente accomunate, anche se con diverse caratteristiche, da una compromissione della funzionalità del piede nel senso di una sindrome pronatoria. Questa è definita come un eccessivo movimento dell' estremità inferiore con fulcro a livello dell'articolazione sottoastragalica. La pronazione del piede è anormale se è eccessiva durante qualsiasi fase della deambulazione o se avviene quando il piede dovrebbe essere supinato e più frequentemente si manifesta per compensare anomalie ossee o funzionali dell' arto inferiore. La pronazione della sottoastragalica, da atteggiamento compensatorio facilmente correggibile, tende a divenire nel tempo una vera deformità, che si accompagna ad un aumento delle reazioni del terreno sulla porzione mediale dell' avampiede ed in particolare sul primo raggio in direzione dorsiflessoria con una sollecitazione in supinazione sull' asse longitudinale della mediotarsica.
Talvolta la pronazione eccessiva si può estendere anche all' articolazione tibiotarsica con coinvolgimento soprasegmentario, determinando un movimento di intrarotazione  tibiale e femorale ed è più grave quando persiste durante il periodo propulsivo e quando più brusco e maggiore è il movimento pronatorio. Tutto ciò può essere causa di gravi compromissioni a carico delle articolazioni e delle parti molli perischeletriche, fino a causare deformità a carico dell' avampiede. Nel piede, più che in qualunque altra regione anatomica del corpo umano, le variazioni nella conformazione delle articolazioni scheletriche e le loro reciproche correlazioni modificano profondamente la stabilità, il profilo anatomico e la funzione. Questa situazione può causare una notevole varietà di patologie, tra le quali: ipercheratosi plantari, deformità iperostosiche, sperone calcaneare, fascite plantare, neuroma di Morton, alluce valgo, alluce rigido, infiammazioni tendinee, gonalgi.
Il trattamento della sindrome pronatorianell' adulto generalmente è ortesico, la progettazione e la costruzione ricercano l' obiettivo di alleviare la sintomatologia dolorosa e di ripristinare una corretta funzionalità del piede con l' utilizzazione permanente del plantare. Il trattamento ortesico ha una funzione preventiva sull' evoluzione delle patologie sopra citate in quanto permette al piede di avere un miglioramento dei rapporti articolari e della funzionalità.
Lo scopo di questo studio è di riportare i risultati di una ricerca bibliografica ed il trattamento di una paziente affetta da sindrome pronatoria, per poter trarre utili indicazioni nella correzione di tale alterazione.

CAPITOLO 1 - IL PIEDE

IL PIEDE STRUMENTO FONDAMENTALE DELLA MOTRICITA’

Il piede estremità  distale dell' arto inferiore, rappresenta l' espressione di un processo evolutivo che lo ha reso sempre più adatto allo svolgimento delle sue funzioni fondamentali di sostegno e di spostamento del corpo.
La realizzazione di questi due obiettivi, nel soggetto normale avviene con il minimo consumo di energia e senza che l' individuo avverta alcuna sensazione particolaredel piede.
Il processo evolutivo del piede, nell' ambito della filogenesi, porta ad un passaggio da piede pronato tipico dei rettili e primati ad una progressiva tendenza alla supinazione man mano che saliamo nella scala evolutiva. Anche nello sv